Článek pracovní skupiny Světové společnosti pro ultrazvuk v medicíně a biologii (WFUMB) prezentuje současný pohled na ultrazvukovou diagnostiku prováděnou lékaři různých klinických odborností. Tato diagnostika je označována zkratkou POCUS (z anglického Point Of Care UltraSound), česky volně přeloženo jako ultrazvuk v místě léčby pacienta (volně u lůžka pacienta – bed-side, může však jít i o ordinaci, domov, operační sál a podobně ..). V článku jsou shrnuty výhody a nevýhody POCUS, vlastní definice a důvody rozvoje POCUS, nejčastější místa použití a aplikace. Je zmíněna bezpečnost ultrazvuku u člověka a výhody implementace UZ navigace při mnoha intervencích napříč lékařskými obory. Nedílnou součástí POCUS je kvalitní výuka, která by měla začínat již na lékařských fakultách, vytvoření systému certifikace uživatelů, kontrola kvality výuky i vlastních vyšetřovacích a interpretačních dovedností jednotlivých uživatelů POCUS. Na závěr jsou zmíněny výhledy POCUS do budoucnosti.
Níže shrnuji bodově hlavní teze článku:
Výhody UZ
- Výborná rozlišovací schopnost a zobrazení anatomických struktur
- Zobrazení struktur a dějů v reálném čase
- Široká dostupnost UZ
- Existence mnoha jednoduchých a přímočarých technik, protokolů
- Absence ionizujícího záření
- Nižší cena oproti CT nebo MRI
- Mobilita přístroje umožňující vyšetření pacienta kdekoliv
Nevýhody UZ
- Kvalita vyšetření výrazně závislá na zkušenostech vyšetřujícího
Rozvoj POCUS
- spjat s rozvojem přenosné či rozměrově malé technologie zvládající i pokročilé funkce, např. Dopplerovské a kontrastní vyšetření, rychlým startem přístrojů.
Definice POCUS
- UZ vyšetření je provedeno ošetřujícím lékařem
- UZ přístroj jde za pacientem, ne pacient za přístrojem (vyšetření UZ u lůžka pacienta), není nutno transport pacienta v rámci nemocnice či do jiného zdravotnického zařízení
- Liší se o klasického podrobného UZ vyšetření
- Slouží k odpovědi na cílenou otázku ošetřujícího lékaře, odpověď má lékař okamžitě, může okamžitě reagovat léčbou
- Pokud není klinická otázka zodpovězena, nenahrazuje podrobné vyšetření a toto podrobné vyšetření je provedeno specialistou
Místa nejčastějšího použití POCUS
- Urgentní příjmy
- Jednotky intenzivní péče
- Kardiologie
- Anesteziologie
- Revmatologie
- Gynekologie a porodnictví
- Neonatologie
- Gastroenterologie
- a další
Běžné klinické aplikace POCUS
- Intraperitoneální volná tekutina – diagnostika i punkce
- Perikardiální tekutina – diagnostika i punkce
- Pleurální tekutina – diagnostika i punkce
- Plicní ultrazvuk
- Pneumothorax
- Aorta – vyloučení aneurysmatu
- Játra – stále častěji i elastografie, navigace biopsií
- Dolní dutá žíla
- Funkce srdce
- Cévní vstupy pod UZ navigací
- Hydronefróza a nefrolithiasa
- Obstrukce tenkého střeva, ulcerace
- Objem močového měchýře, navigace suprapubické punkce
- Cholecysto-, choledocholithiasa, obstrukce žlučových cest
- Gynekologie – volná tekutina v dutině břišní, ovulační bolest, torze ovaria, ovariální hyperstimulace, hemorhagická ovariální cysta, endometrióza, pelvic inflammatory disease (PID) , absces, GEU, ..
- Porodnictví
- Revmatologie – kloubní výpotky, synoviální ztluštění a zánět
- Oční lékařství
Běžné protokoly POCUS – tab.1
Bezpečnost
Mechanické a tepelné působení na tkáně (TI a MI by měly být držen pod 1)
Opatrnost při skenování u
- Plodu (1.trimestr, CFD a PW )
- Oko a jeho okolí (rohovka, sítnice)
ALARA princip při vyšetření všech pacientů (As Low As Reasonably Achievable) – využíváme co nejméně energií, co nejkratší vyšetřovací dobu
Intervenční ultrazvuk
Vhodný pro použití všemi odbornostmi k vizualizaci průchodu jehly tkáněmi k cílovému objektu
Mnoho odborných společností doporučuje použití UZ navigace jako nutnost k intervencím
- Diagnostický – biopsie, aspirace, diagnostické instilace
- Terapeutický – drenáž ascitu, pleurálních a perikardiálních výpotků, lymfokél, abscesů, katetrizace dutých orgánů (IV přístupy, nefrostomie, epicystostomie, gastrostomie, cholecystostomie), navigace při nervových blokádách, artrocentézách, ablacích tkání
Výuka
Použití UZ vyžaduje specializované vzdělávání a praktický výcvik. Nutná je výuka již od lékařských fakult pokračující postgraduálně zaměřená konkrétněji dle specializace lékaře.
Cílem je inkorporace POCUS do denní klinické praxe s dostupností UZ diagnostiky každému lékaři, což povede následně ke zlepšení diagnostické přesnosti a pravděpodobně i ke zlepšení péče o pacienta.
Někteří lektoři mají strach, že implementace UZ již na úrovni lékařských fakult povede k degradaci dovedností fyzikálního vyšetření. POCUS však nemůže plně zastoupit všechny aspekty fyzikálního vyšetření. Jako každé doplňkové vyšetření poskytuje i UZ vyšetření doplňující a zpřesňující informace dovolující rychlejší a přesnější zhodnocení pacienta, obzvláště v oblastech, kde je známo, že fyzikální vyšetření je obtížné nebo nepřesné.
Mnoho lékařských fakult nyní začleňuje UZ výuku do svých rozvrhů sahající od doplněnía teoretické výuky až po plnou integraci UK jako klinického nástroje. Některé fakulty dodávají studentům přenosné přístroje ke studiu. Mnoho autorů odhaduje, že mnoho lékařů a studentů bude mít v kapsách namísto nebo vedle stetoskopu i přenosný UZ přístrok – tzv. ,,echoskop,,.
UZ je komplexní dovedností vyžadující zvládnutí získávání UZ obrazů, jejich interpretaci a celkové posouzení těchto nálezů vedoucí k odpovídající péči o pacienta.
Jsou častěji více používány techniky výuky přes internet.
Zhodnocení kompetencí a kontrola kvality
Je nutno vytvořit mechanismy kontrolující kvalitu vyšetřování a interpretace nálezů. Existují národní a mezinárodní organizace nabízející výuku a certifikaci v různých oborech POCUS.
Otevřené otázky
Dobrou praxí je uschování snímků a videí k pozdějšímu srovnání při dalších vyšetřeních.
Bude vždy existovat napětí mezi lékaři provádějícími fokusované vyšetření (POCUS) a lékaři provádějícími podrobné vyšetření (u nás sonografisté ). Toto se objevuje ve všech aspektech lékařské praxe a řešení je spíše otázkou výcviku, akreditace a zhodnocení kvality výuky než jednotlivých specializací.
Perspektivy do budoucna
V budoucnu můžeme pozorovat radikální změnu v obsahu fyzikálního vyšetření. Vzhledem k nedostatkům fyzikálního vyšetření z rukou většiny ošetřujících lékařů a nadřazenosti POCUS bude typické vyšetření ve většině klinických situací pravděpodobně kombinací tradičních dovedností a fokusovaného UZ vyšetření. Pro pacienta to bude znamenat zvýšenou přesnost a rychlejší diagnózu a tímto i léčbu. Benefity pro ošetřujícího lékaře budou zvýšená výkonnost a spokojenost s vlastními diagnostickými a procedurálními dovednostmi.
Je pravděpodobný nástup mnoha dalších evolučních kroků POCUS (např. 3D zobrazení s automatickými volumometrickými kalkulacemi).
Je zásadní, aby zobrazovací specialisté (radiologové, porodníci, kardiologové) a uživatelé POCUS pracovali společně v nalezení svých potenciálu a limitů.
Zpracoval 14.6.2017
MUDr. Milan Kocián
Zdroj: Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 43, No. 1, pp. 49–58, 2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2016.06.021