Návrh na změnu úhrady výkonů 09135, 09137 a 09139 – srpen 2020

Návrh na změnu úhrady výkonů 09135, 09137 a 09139 – srpen 2020

Dne 30.července 2020 proběhlo v Praze Pracovní jednání Pracovní skupiny k Seznamu zdravotních výkonů MZd ČR. Součástí programu bylo i projednání žádosti ČSUM o úpravu kalkulace kódů 09135, 09137 a 09139.

Návrhy ČSUM jsou k nalezení zde. Obecně jsme požadovali změnu nositele výkonu z L2 na L3 (provedení UZ vyšetření specialistou), úpravu vstupní ceny a s tím spojené snížení předpokládané denní doby použití přístroje, související úpravu úhrady a údržbu přístroje, dále jsme se připojili k žádosti ČLK o valorizaci hodnoty ceny práce a režie a požadovali narovnání úhrady za materiál a dokumentaci běžné jako u ostatních UZ výkonů.


Pracovní skupinou bylo námitkováno následující, citujeme:

  • Nesouhlasíme se změnou nositele z L2 na L3, neboť by se jednalo o nesystémový zásah. Výkony jsou v celém Seznamu výkonů postaveny na nejnižšího možného nositele, který je schopen po odborné stránce výkon provést. V praxi tento typ výkonů běžně provádějí lékaři po absolvování základního kmene, mohlo by dojít k omezení dostupnosti.
  • valorizaci základní minutové sazby nositele výkonů (z 2,216 na 4,15) sdělujeme, že by se rovněž jednalo o nesystémový kro Chápeme, že za požadavkem stojí snaha o ekonomické narovnání, nicméně úpravy režií doporučujeme provést až po narovnání všech vstupů a zreálnění cen všech položek v Seznamu výkonů.
  • Změna v PMAT je jistě možná, prosíme o podrobnější zdůvodnění ceny 24 Kč za obrazovou dokumentaci – odpovídá realitě?
  • Úpravu režijních nákladů také považujeme za nesystémovou, navýšení režie nelze řešit izolovaně pro jednu odbornost.
  • Prosíme o dodání stanoviska odbornosti 809 (Radiologie a zobrazovací metody).
  • PMAT: položka A000070 Obrazová dokumentace má dle číselníku MZ uvedenu cenu 1,6 bb.
  • Účelové snížení ceny sonografu je diskutabilní, u ostatních UZ výkonů jsou přístroje za 2 i 3 miliony.
  • Není uveden ekonomický dopad.

 

Argumentace ČSUM na jednotlivé námitky:

  1. Nositel výkonu L3 – výše uvedené zdravotní výkony zahrnují vyšetření provedené lege artis – lékařem odborníkem. Jedná se o blíže nespecifikované kódy, které jsou využívány lékaři mnoha klinických odborností – internisty, revmatology, chirurgy, pediatry, ortopedy, neurology, rehabilitačními a ORL lékaři atd. Nelze souhlasit s tvrzením, že odborné provedení UZ vyšetření v těchto oborech je garantováno absolvováním kmenového výcviku. Podrobně jsme prostudovali kurikula všech lékařských vzdělávacích programů v ČR a pouze ve třech najdeme zmínku o tom, že by měl lékař po absolvování kmene dostatečné schopnosti provádět svému oboru relevantní klinické UZ vyšetření a to u radiologického (809), urologického (706) a gynekologického kmene (603). U posledního z nich však absolvování kmene opravňuje k specifickým UZ vyšetřením v gynekologii a netýká se tedy našeho návrhu. Ostatní specializace pak nemají ve svém kmenovém výcviku UZ dovednosti zahrnuty a tyto dovednosti jsou pak spojeny buďto se získáním specializace v oboru (L3) nebo specifické licence (funkční specializace ČLK apod.). Z tohoto pohledu je tedy lékař mimo obory 809 a 706 při svém UZ vyšetření nucen být specialistou (L3), ale není mu jeho práce adekvátně jako specialistovi (L3) zaplacena. Vyšetření pak lékař L3 těchto oborů ani nemůže delegovat na lékaře s kmenem (L2), který pro toto nemá dostatečnou kvalifikaci (viz kmenová výuka). Z obecného hlediska má pacient právo na ošetření odborníkem. Pokud je tedy klinická sonografie v oborech interna, revmatologie, chirurgie, pediatrie, ortopedie, neurologové, rehabilitační lékařství, ORL apod. vázána na speciální výcvik, není v tuto dobu v ČR pro účastníky veřejného zdravotního pojištění dostupná, protože SZV s výkony těmito lékaři L3 nepočítá a na lékaře s nižší úrovni výcviku je delegovat nelze. V těchto oborech tedy náš návrh přesměrování nositele výkonu na L3 naopak otevírá dostupnost těchto vyšetření pro pacienty. Dosavadní systém říká, že ze zdravotního pojištění tato vyšetření placena nejsou a pokud ano, pak naprosto neadekvátně. Také bychom rádi připojil druhý úhel pohledu – jsou obory, kde lékař po kmeni běžně provádí sonografické vyšetření a to je vykazováno jako vyšetření provedené lékařem L3. Pokud tomu takto skutečně není, pak bychom nemohli být vyšetřováni našimi mladšími kolegy z oborů kardiologie (všechna echokardiografická vyšetření jsou vázána na L3), angiologie (všechna vyšetření používající duplexní a triplexní zobrazení jsou vázána na L3), lékaři L2 by nemohli provádět sonografii epigastria s použitím Dopplerovského vyšetření (opět L3, radiolog po kmeni tedy není oprávněn vykazovat toto vyšetření, i když např. vyšetření toku v portálním řečišti by mělo patřit ke každému systematickému vyšetření břicha) či dokonce lékaři s kmenem by neměli provádět vyšetření žil DKK při podezření na trombózu (výkony 89515 a 89517) – vyšetření běžné v pohotovostní době ve všech nemocnicích, kde ,,slouží,, neatestovaní (radiolog, internista, …). Náš návrh na změnu se tedy může zdát nekoncepční, protože z naší analýzy vyplývá, že celá koncepce se zdá být chybná a chaotická. Výše zmíněnou analýzu stavu výuky sonografie v ČR lze dohledat na našich webových stránkách.
  2. Cena přístroje – cena přístroje nebyla upravena účelově. Byla stanovena reálně. Naopak, poukazujeme na chybu ve stávajícím výpočtu, kdy nynější cena přístroje je záměrně ohodnocena 1 000 000 Kč, tím tedy nastavuje dobu užívání přístroje na 6h denně a při době jednoho vyšetření např.20 min poté předpokládá, že daný lékař klinik použije přístroj 18x denně a tedy i 18x denně vykáže výkon a dostane za něj zaplaceno tak, aby mohl pokrýt náklady na pořízení a provoz přístroje. Provedli jsme důkladnou analýzu zdravotních výkonů souvisejících s UZ vyšetřeními a ukázali jsme, že i v tento systém je nekoncepční a chaotický (analýzu lze dohledat na našich webových stránkách). Velká většina klinických lékařů pracuje na přístrojích v ceně do 1 000 000 Kč a dle našeho názoru by byla doba užívání 4h denně i tak nadhodnocena. Stejné parametry jsou nastaveny i u gynekologických vyšetření (cena přístroje 900 000 Kč se totiž může zdát ještě více účelově nastavená než námi návrhových 750 000 Kč). Naopak, ceny u přístrojů přesahujících 4 000 000 jsou z dnešního pohledu nereálné a přesto se objevují ve výpočtech některých zdravotních výkonů.
  3. Cena PMAT – 24Kč je cena, která je běžná u většiny ostatních UZ vyšetření (Sloupec P přílohy 1). Dokumentace UZ vyšetření je součástí každého vyšetření a je jedno, zda se jedná o vyšetření kloubu, břicha, ledviny či cév. Dokumentace zahrnuje písemnou nebo elektronickou zprávu současně s uchováním obrazové dokumentace. Aktuální průměrná cena dokumentace UZ vyšetření v jednotlivých zdravotních výkonech se pohybuje nad navrhovanými 24Kč. Položka A000070 Obrazová dokumentace – proč tedy není i u ostatních UZ výkonů pouze tato úhrada a zůstává pouze u 0913x?
  4. Stanovisko odbornosti 809 – výkony jsou mezioborové, nevidíme tedy nutnost konzultovat specifickou odbornou společnost, každopádně se jí ale nebráníme. Sdělení MZd nám bylo stejné – u mezioborových kódu není toto nutné (Ing.Cetelová, Odbor regulace cen a úhrad, MZd ČR).
  5. Ekonomický dopad – nemáme data, kolik těchto vyšetření je ročně vykazováno, ekonomický odhad tedy může udělat ten, kdo je má k dispozici.


Průběh vlastního jednání

Pracovní skupinou byl uznán požadavek na překvalifikování nositele výkonu z L2 na L3. Současně se zdá, že byla akceptována vyšší úhrada za materiál a dokumentaci. Jednoznačně však zaznělo, že zásahem do kalkulací bude upravena doba výkonu tak, aby bylo výsledné ohodnocení těchto výkonů zachováno či dokonce sníženo.

Argumentováno ze strany ČSUM bylo fakty, že tyto zdravotní výkony jsou reliktem z dob, kdy dělali sonografii pouze radiologové (mimo kardiologii a gynekologii) a kdy byl pořízený přístroj maximálně vytížen, sloužil tedy oboru, kdy přítomný lékař provádí převážnou či celou část své pracovní doby sonografii. Takto lze dosáhnou kalkulované denní počty výkonů (09135 24xdenně nebo 09137 18xdenně nebo 09139 12xdenně). V tomto režimu je pořízení přístroje pro zdravotnické zařízení neztrátové, při podkročení počtů těchto vyšetření denně již na jeho provoz doplácí. Pracovní skupině byl popsán koncept klinické sonografie, kdy lékař klinik používá sonografii indikovaně a není tedy schopen dosáhnout výše uvedených denních počtů vyšetření tak, aby provoz sonografie nemusel dotovat. Dotazy, zda je plátce zdravotního pojištění ochoten uvažovat o dotování klinické sonografie tak, aby byla tato metoda minimálně neztrátová, byly jednoznačně odpověděny záporně. Ze strany plátců není snaha ,,investice,, do klinické sonografie, která byla při svém správném provedení prokázána nejen jako pro pacienta přínosná, ale dokonce pro celý systém cost-effective díky ušetření na výdajích za jiné zdroje. Shrnuto větou členky komise – život není spravedlivý. Argumentováno bylo hlavně tím, že spousta lékařů si UZ přístroje přesto pořizuje a to pro vytváření zisku tím, že provádí daná vyšetření v dostatečném objemu v rámci svých klinických praxí, kdy samozřejmě současně inkasují za ostatní zdravotní výkony. Hlavní námitkou tedy bylo, že lékaři pokračují nastavenou dobu vyšetření a že toto nastavení je tiše ze strany plátce zdravotního pojištění tolerováno. Data a důkazy pro toto však předloženy nebyly. Ze strany členů komise dále zaznělo, že odpovídající přístroj pro dané vyšetření se dá pořídit již za 250 000 Kč.

Další konkrétní aktivita ČSUM v této problematice je tedy diskutabilní. V současné době byl naopak stejnou pracovní komisí přijat návrh ČPFS na vytvoření zdravotního kódu sonografie pleury a plic (jehož koncepci považuje ČSUM za nesprávnou) – kalkulace vychází z ceny přístroje 1 000 000 Kč, doby výkonu 30 minut, provedení lékařem L3 a to pouze lékařem oboru Pneumologie a ftizeologie. Byl tedy současně schválen kód pro jednu odbornost využívající klinickou sonografii a nastaven naopak velkoryse, bez jakéhokoliv jasného nastavení úrovně sonografické odbornosti lékaře provádějícího toto vyšetření. Z našeho pohledu se zde jedná o precedens, kdy si je jedna skupina schopna vyjednat podmínky, které jsou však skupině druhé (a daleko větší) sprostě upřeny. Nebudeme se zde už vůbec zmiňovat o ohodnocení dalších speciálních zdravotních výkonů sonografie ostatních odborností (viz zde).


 Výbor ČSUM navrhuje tento další postup ve svých aktivitách:

  1. Medializaci problematiky v zdravotnickém tisku s cílem otevření debaty nad významem klinické sonografie v medicíně.
  2. Dále role ČSUM jako zástupce EFSUMB pro sonografii v ČR, s cílem zaměření se na neradiologické obory (Česká Radiologická Společnost neodpovídá na opakované oficiální písemné dotazy s prosbou o spolupráci či minimálně osobní setkání).
  3. Vytvoření certifikovaných systémů výuky pro jednotlivé UZ obory mimo kardiologii, gynekologii a radiologii (abdomen, plíce, MSK, cévy) splňujících parametry požadavků EFSUMB.
  4. Opření se o certifikované vzdělávání a návrh vytvoření nových kódů pro kliniky specialisty v jednotlivých klinických oborech.
  5. Dále propagace klinické sonografie.
  6. Boj proti absenci sonografie ve vzdělávacích kurikulech v mnoha oborech, kde ale může současně již lékař L2 používat výkony 0913x – pro uznání kvalifikace k sonografii vyžadujeme absolvování certifikovaného výcviku buď v rámci atestace nebo právě certifikovaným vzděláváním (ať už pod hlavičkou ČSUM či kdekoliv jinde, ale dle parametrů EFSUMB).


V současnosti můžeme poctivým lékařům provádějícím klinickou sonografii lege artis bohužel pouze doporučit neuzavírat smlouvy se zdravotními pojišťovnami na kódy 0193x a vyžadovat přímou platbu pacientem. Doporučenou kalkulaci a výše úhrad naleznete zde.


Za výbor společnosti

dne 03.08.2020

MUDr. Milan Kocián

Doc. MUDr. Luboš Hrazdira, CSc.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *