Nálezy plicní sonografie u onemocnění COVID-19

Pozn. Tato stránka bude pravidelně aktualizována a má za cíl sloužit odborníkům v orientaci v použití plicní sonografie (LUS) v době aktuální pandemie. Snahou bude také prezentovat kazuistiky pacientů s COVID-19 a odkazovat na recentně se objevující publikace.

Je nutno brát v potaz, že provedení plicní sonografie vyžaduje erudici a dodržení správné metodiky vyšetření, nastavení přístroje a následné interpretace nálezů.

Postižení plic probíhá pod obrazem intersticiální pneumonie, která může v závažných případech progredovat do nálezu rozsáhlých konsolidací.

Typickými nálezy jsou:

• Fokální intersticiální syndrom (IS) = přítomnost 3 anebo více B-linií v jednom mezižeberním prostoru (na cca 2 cm zobrazené pleurální linie v zobrazení kolmo na průběh žeber). Pro správné hodnocení je zásadní správná detekce B-linie a její odlišení od jiných reverberačních artefaktů (především Z-, I- a E-linií)!
• IS může být charakteru B7 (septální rakety) – v jednom mezižeberním prostoru nalezneme 3-4 B-linie vzdálené od sebe cca 6-7 mm.
• Progresí je pak IS charakteru B3 (ground glass rakety) – v jednom mezižeberním prostoru nalezneme nakupení B-linií vzdálených od sebe 3 i méně mm.
• Distribuce fokálního IS na povrchu plic není zcela gravitační, což je jedna ze základních charakteristik použitelných v DD od intersticiálního plicního otoku při levostranné kardiální dysfunkci. Typickými jsou tzv. spared areas – na postižené oblasti naléhají okrsky plíce s nepostiženým subpleurálním parenchymem. Postižení je predilekční v dolních lalocích během celého a typického průběhu onemocnění². Postižení však není vázáno jen na dolní laloky, ale je disperzní a většinou oboustranné.
• Další progresi dochází ke splývání B-linií a nálezu tzv. IS syndromu nejvyššího stupně (white lung, Birroleau varianta) – zde je celý prostor pod pleurální linií hyperechogenní díky splývajícím B-liniím.
• Subpleurální konsolidace – typicky při IS pneumoniích jsou malé velikosti do 1-2 cm, u těžkých průběhů a superinfekcí pak i rozsáhlejších.
• U drobných subpleurálních konsolidací můžeme zachytit statický punktiformní air-bronchogram.
• Při progresi konsolidací s přechodem do klasických (trans)lobárních konsolidací (typické spíše pro sekundární superinfekci) pak můžeme nalézat klasické známky pneumonií způsobených typickými patogeny – air-bronchogram statický větvený či dynamický (dynamický air- nebo air-fluid bronchogram) či fluid-bronchogramy.
• Pleurální výpotek není pro IS pneumonii typický a může značit sekundární komplikaci.
• U pleurální linie je někdy popisováno její zesílení (nad 2 mm), toto je však sporné. Zneostření pleurální linie a její drobné nepravidelnosti také nejsou zcela patognomické a dají se zobrazit při nesprávně provedeném vyšetření či při použití vysokofrekvenčních sond u hubených pacientů.
• Je popisována špatná vaskularizace subpleurálních konsolidací v Dopplerovském zobrazení ⁵ – tento nález je však typický pro naprostou většinu drobných subpleurálních konsolidací (výjímkou je např. postižení plic u Rendu-Osler). 

Nález IS predikuje úspěšnost rectruitment manévrů a použití adekvátního PEEPu (ve smyslu lepší oxygenace, ne outcome, ten závisí na mnoha dalších parametrech, zásadně např. na efektu agresivnější UPV na hemodynamiku).

Charakter distribuce intersticiálního syndromu, nález významnější konsolidace a její predilekční distribuce dorzálně pak predikuje efekt pronační polohy na oxygenaci ev. i na hemodynamiku.

Ve studiích se ukazuje, že nálezy na CT předchází klinické průběhy a senzitivita vyšetření pomocí CT je vyšší než senzitivita PCR z nasofaryngeálního stěru. Nálezy na CT nebyly dosud v rozsáhlejších studiích u tohoto onemocnění korelovány s nálezy LUS, toto však bylo prokázáno u jiných IS pneumonií způsobených virovou etiologií (Influenza, SARS).

Dominujícími CT nálezy jsou subpleurální GGO, crazy-paving pattern a konsolidace predominantně v subpleurálně v dolních plicních lalocích, probíhajících ve 4 stádiích²:

• časné 0.-4. den od počátku příznaků s GGO,
• progresivní 5.-8. den s progresí rozsahu GGO, nálezem crazy-paving  a konsolidací,
• maximální stádium 9.-13.den, kdy postižené lokality vykazují maximální intenzitu změn a
• absorpční stádium od 14.dne, kdy dochází k regresi a zůstávají rozsáhlé GGO v místech původních konsolidací.

Reziduální změny mohou přetrvávat i více než 4 týdny.

Lze proto předpokládat, že LUS lze použít i k detekci (screeningu?) pacientů se (sub)klinickým průběhem intersticiální pneumonie způsobené SARS-CoV-2¹.

LUS lze využít i ke klinické observaci nálezu na plicích, detekci komplikací (suspekce na superinfekci, pneumothorax), k pomoci v predikci úspěšnosti pronační polohy a event. jejich modifikací, teoreticky i k orientaci v recruitabilitě postiženého plicního parenchymu.

Sledování odezvy na léčbu

Pokud budeme vycházet z nálezů na CT vyšetření u pacientů, kteří se zotavili s těžké COVID-19 pneumonie, docházelo k regresi konsolidací, po dvou týdnech ještě přetrvávaly nález ground glass opacit (GGO)², můžeme pomocí LUS pozorovat ústup rozsahu konsolidací a postupný ústup tíže IS, tedy regrese konsolidace-white lung-B3 IS-B7 IS-A-profil(fyziologický nález).

Kazuistiky:

Kazuistika č.1 – klidněte zde

Další odkazy:

Krátký tutorial zmiňující některé základy techniky vyšetření – klikněte zde

Za ČSUM

MUDr. Milan Kocián

MUDr. Rastislav Šimek

Literatura – pozn. bude průběžně doplněna

1. Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? , Erika Poggiali et al., Radiology online, https://doi.org/10.1148/radiol.2020200847
2. Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia, Fenf Pan, https://doi.org/10.1148/radiol.2020200847
3. Physiotherapists use of Lung Ultrasound during the COVID-19 pandemic, practical guideline on supporting acute hospital colleagues
4. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic, Qian‑Yi Peng et al., Intensive Care Med, https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
5. A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19), Yi Huang1 et al., https://ssrn.com/abstract=3544750
6. Urgentní výpočetní tomografie při podezření na onemocnění COVID-19, verze 15.3.2020, Ferda et al., Ces Radiol 2020; 74(1): 577–583
7. Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak, D. BUONSENSO et al., European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2020; 24: 2776-2780