Nálezy plicní sonografie u onemocnění COVID-19
Tato stránka má za cíl sloužit odborníkům v orientaci v použití plicní sonografie (LUS) v době aktuální pandemie. Snahou bude také prezentovat kazuistiky pacientů s COVID-19 a odkazovat na recentně se objevující publikace.
Je nutno brát v potaz, že provedení plicní sonografie vyžaduje erudici a dodržení správné metodiky vyšetření, nastavení přístroje a následné interpretace nálezů.
Postižení plic probíhá ze začátku pod obrazem intersticiální pneumonie, která může v závažných případech progredovat do nálezu rozsáhlých konsolidací.
Typickými nálezy jsou:
- Fokální intersticiální syndrom (IS) = přítomnost 3 anebo více B-linií v jednom mezižeberním prostoru (na cca 2 cm zobrazené pleurální linie v zobrazení kolmo na průběh žeber). Pro správné hodnocení je zásadní správná detekce B-linie a její odlišení od jiných reverberačních artefaktů (především Z-, I- a E-linií)!
- IS může být charakteru B7 (septální rakety) – v jednom mezižeberním prostoru nalezneme 3-4 B-linie vzdálené od sebe cca 6-7 mm.
- Progresí je pak IS charakteru B3 (ground glass rakety) – v jednom mezižeberním prostoru nalezneme nakupení B-linií vzdálených od sebe 3 i méně mm.
- Distribuce fokálního IS na povrchu plic není zcela gravitační, což je jedna ze základních charakteristik použitelných v DD od intersticiálního plicního otoku při levostranné kardiální dysfunkci. Typickými jsou tzv. spared areas – na postižené oblasti naléhají okrsky plíce s nepostiženým subpleurálním parenchymem. Postižení je predilekční v dolních lalocích během celého a typického průběhu onemocnění2. Postižení však není vázáno jen na dolní laloky, ale je disperzní a většinou oboustranné.
- Další progresi dochází ke splývání B-linií a nálezu tzv. IS syndromu nejvyššího stupně (white lung, Birroleau varianta) – zde je celý prostor pod pleurální linií hyperechogenní díky splývajícím B-liniím.
- Subpleurální konsolidace – typicky při IS pneumoniích jsou malé velikosti do 1-2 cm, u těžkých průběhů a superinfekcí pak i rozsáhlejších.
- U drobných subpleurálních konsolidací můžeme zachytit statický punktiformní air-bronchogram.
- Při progresi konsolidací s přechodem do klasických (trans)lobárních konsolidací (typické spíše pro sekundární superinfekci) pak můžeme nalézat klasické známky pneumonií způsobených typickými patogeny – air-bronchogram statický větvený či dynamický (dynamický air- nebo air-fluid bronchogram) či fluid-bronchogramy.
- Pleurální výpotek není pro IS pneumonii typický a může značit sekundární komplikaci13.
- U pleurální linie je někdy popisováno její zesílení (nad 2 mm), toto je však sporné. Zneostření pleurální linie a její drobné nepravidelnosti také nejsou zcela patognomické a dají se zobrazit i jen díky nesprávně provedenému vyšetření či při použití vysokofrekvenčních sond u hubených pacientů.
- Je popisována špatná vaskularizace subpleurálních konsolidací v Dopplerovském zobrazení 5 – tento nález je však typický pro naprostou většinu drobných subpleurálních konsolidací a naráží na problémy s využitím Dopplera pro významné pohybové artefakty při respiraci a srdeční akci (výjimkou nízké perfuze je např. postižení plic u Rendu-Osler).
Možné aplikace plicní sonografie v péči o pacienty se suspektní nebo potvrzenou COVID-198:
- triage (pneumonie/non-pneumonie) symptomatických pacientů doma i v nemocničním prostředí,
- vyjádření suspekce a podniknutí prvnostních opatření u pacientů vyšetřovaných se suspekcí na jiné onemocnění při nálezu typickém pro COVID,
- prognostická stratifikace a monitoring pacientů s pneumonií na základě posouzení rozsahu specifických nálezů LUS a jejich ev.progrese do konsolidací během ošetření na urgentním příjmu,
- management pacientů na ICU – ventilace a weaning,
- monitorace efektu terapie,
- redukce počtu zdravotníků exponovaných pacientovi během stratifikace rizika u daného pacienta (jeden lékař může být nutný k provedení fyzikálního vyšetření i zobrazovacího vyšetření přímo u lůžka pacienta bez nutnosti transportu pacienta na další pracoviště a vystavení dalších zdravotníků expozici).
Srovnání se zlatým zobrazovacím standardem (CT):
Prvotní studie naznačovaly, že nálezy na CT předchází klinické průběhy a senzitivita vyšetření pomocí CT je vyšší než senzitivita PCR z nasofaryngeálního stěru. Stoprocentním pravidlem však časnější pozitivita nálezu na CT než PCR vyšetřením není, naopak některé práce roli CT ve screeningu zpochybňují12 a ukazují nízkou senzitivitu CT vyšetření ve srovnání s PCR diagnostikou15. V počátku roku 2020 nebyly k dispozici práce srovnávající nálezy LUS a CT, korelace však byla prokázána u jiných IS pneumonií způsobených virovou etiologií (Influenza, SARS)12. Postupem poznání se objevily práce ukazující vysokou korelaci nálezů LUS a CT a tíže postižení plic u pacientů s těžkým postižením COVID-19 či bez postižení plic, u pacientů s mírným a středně závažným průběhem je pak korelace horší17.
Dominujícími CT nálezy jsou subpleurální GGO, crazy-paving pattern a konsolidace predominantně subpleurálně v dolních plicních lalocích, probíhajících ve 4 stádiích2,13,14,16:
- časné 0.-4. den od počátku příznaků s GGO,
- progresivní 5.-8. den s progresí rozsahu GGO, nálezem retikulárních změn, crazy-paving a konsolidací, někdy s přítomností tzv. atol sign (reverzní halo sign),
- maximální stádium 9.-13.den, kdy postižené lokality vykazují maximální intenzitu změn a
- absorpční stádium od 14.dne, kdy dochází k regresi a zůstávají rozsáhlé GGO v místech původních konsolidací. Reziduální změny mohou přetrvávat i více než 4 týdny. Restituce může probíhat do i obrazu retikulárních změn suspektního s fibrotického procesu.
LUS lze použít i k detekci pacientů s lehkým či dokonce (sub)klinickým průběhem intersticiální pneumonie způsobené SARS-CoV-21,18. I v případě negativního nálezu pak nadále zůstane neinvazivní role LUS v sledování těchto pacientů s přetrvávajícími příznaky při jejich neznámé příčině (např. při negativitě molekulární diagnostiky).
LUS lze využít i ke klinické observaci nálezu na plicích, detekci komplikací (suspekce na superinfekci, pneumothorax), k pomoci v predikci úspěšnosti pronační polohy a event. jejich modifikací, teoreticky i k orientaci v recruitabilitě postiženého plicního parenchymu.
Charakter distribuce intersticiálního syndromu, nález významnější konsolidace a její predilekční distribuce dorzálně pak predikuje efekt pronační polohy na oxygenaci ev. i na hemodynamiku9.
Pokud budeme vycházet z nálezů na CT vyšetření u pacientů, kteří se zotavili s těžké COVID-19 pneumonie, docházelo k regresi konsolidací, po dvou týdnech ještě přetrvávaly nález ground glass opacit (GGO)2, můžeme pomocí LUS pozorovat ústup rozsahu konsolidací a postupný ústup tíže IS, tedy regrese konsolidace-white lung-B3 IS-B7 IS-A-profil(fyziologický nález).
Kazuistiky:
Kazuistika č.1 obsahující věškeré typické nálezy LUS – klidněte zde
Další odkazy:
Doporučení Americké společnosti pro ultrazvuk v medicíně (AIUM) u COVID-19 – český souhrn zde
EFSUMB prezentace o plicní sonografii obsahující i nálezy u COVID-19 – klikněte zde
Krátký tutorial zmiňující některé základy techniky vyšetření – klikněte zde
Lung US – 123 Sonography – odkaz na 2-dílný LUS tutorial v polovině stránky – klikněte zde
Za ČSUM
MUDr. Milan Kocián
MUDr. Rastislav Šimek
Komentář:
V zemích s vysokou incidencí COVID-19 se ukázala plicní sonografie (LUS) jako velmi výhodná metoda k detekci a sledování nemocných. Nemocniční provozy se narychlo dovybavovaly UZ kapacitami. LUS je dobře propracovaná, vcelku jednoduchá, avšak málo využívaná metoda. Současná krize ukázala síly i slabosti LUS. Síly nám ukazují webináře a další prezentace. Lze v nich ale nalézt i spoustu slabin LUS, proti kterým se např. jeden z guru LUS (prof.Lichtenstein) snaží bojovat (tzv. koncept WICI). Zde jen pár komentářů z mé strany:
- B-linie není známkou intersticiálního syndromu (IS). IS je nález tří anebo více B-linií v jednom mezižeberním prostoru zobrazeném pomocí bat-sign (tedy kolmo na průběh žeber). Správné zobrazení definuje relativně uniformní délku pleurální linie, na které počítáme počet B-linií, který potom rozhoduje o tom, zda nález označíme za fyziologický či patologický a pokud patologický, jak jej dále diferencujeme.
- Existuje více vertikálních artefaktů než jen B-linie, které matou, nejsou patologické, ale mohou být při špatné interpretaci za B-linie považovány – se všemi důsledky pro další hodnocení nálezu. Názvy jako ,,comet tail artefakt,, či dokonce ,,small-B-line,, a podobně označují často právě tyto nepravé B-linie. Každý z těchto a mnoho dalších má svůj mechanismus vzniku jiný než B-linie a je třeba toto zohlednit, znát a umět správně diferencovat.
- Správné nastavení přístroje a technika vyšetření velmi ovlivňuje výsledné zobrazení. Tloušťka pleurální linie a její nerovnosti mohou být dány jen špatným provedením vyšetření a nemusí značit patologii.
- Vidíme velkou nejednotu navrhovaných protokolů LUS v rámci COVID-19. Např. na mnoha uvedených schématech se v bazální zónách u našich pacientů plíce vůbec nevyskytují a pohybujeme se zde již v oblasti břišní sonografie. Stejně tak přesné počítání mezižebří a poté ,,přesné,, označení polohy sondy považuji v klinické praxi za nemožné.
- Ve výčtu nesprávných popisů by se dalo bohužel pokračovat.
Závěrem si dovolují konstatovat, že současná pandemie pomohla k rozšíření povědomí o LUS, ale současně narazila na nedostatek kvalifikovaných lékařů schopných tuto metodu správně používat. Jednodenní kurzy LUS nestačí ke správnému zvládnutí metody, už vůbec pak ne jednohodinové webináře. Mám obavy, aby uživatelé s elementárními znalostmi z takovýchto akcí nenabyli dojmu, že LUS ovládají!
06.05.2020 Milan Kocián
Literatura:
- Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia? , Erika Poggiali et al., Radiology online, https://doi.org/10.1148/radiol.2020200847
- Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia, Fenf Pan, https://doi.org/10.1148/radiol.2020200847
- Physiotherapists use of Lung Ultrasound during the COVID-19 pandemic, practical guideline on supporting acute hospital colleagues
- Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic, Qian‑Yi Peng et al., Intensive Care Med, https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
- A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19), Yi Huang1 et al., https://ssrn.com/abstract=3544750
- Urgentní výpočetní tomografie při podezření na onemocnění COVID-19, verze 15.3.2020, Ferda et al., Ces Radiol 2020; 74(1): 577–583
- Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak, D. BUONSENSO et al., European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2020; 24: 2776-2780
- Is there a role for lung ultrasound during the COVID‐19 pandemic?, Gino Soldati MD et al., Journal of Ultrasound in Medicine, doi: 10.1002/jum.15284
- Lung ultrasound: Predictor of acute respiratory distress syndrome in intensive care unit patients, Ying Zhou et al., Saudi J Anaesth. 2018 Jul-Sep; 12(3): 457–461. , doi: 10.4103/sja.SJA_73_18: 10.4103/sja.SJA_73_18
- Lung ultrasound imaging in avian influenza A (H7N9) respiratory failure, Tsai NW et al., CritUltrasound 2014 May 20;6(1):6. doi: 10.1186/2036-7902-6-6. eCollection 2014.
- Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method, Gino Soldati et al., Journal of Ultrasound in Medicine,30.March 2020 online, https://doi.org/10.1002/jum.15285
- CT image visual quantitative evaluation and clinical classification of coronavirus disease (COVID-19), Kunwei Li et al., European Radiology, https://doi.org/10.1007/s00330-020-06817-6
- Coronavirus disease 2019: initial chest CT findings, Zhiming Zhou et al., European Radiology, https://doi.org/10.1007/s00330-020-06816-7
- Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review, Zheng Ye et al., European Radiology, https://doi.org/10.1007/s00330-020-06801-0
- Chest CT findings in coronavirus disease 2019 (COVID-19): Relationship to duration of infection, Bernheim A, Mei X, Huang M, Yang Y, Fayad ZA, Zhang N, et al., Radiology. 2020.
- Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting Chest CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA, Simpson S. et al., J Thorac Imaging. 2020
- u W, Zhang S, Chen B, Chen J, Xian J, Lin Y, et al. A Clinical Study of Noninvasive Assessment of Lung Lesions in Patients with Coronavirus Disease-19 (COVID-19) by Bedside Ultrasound. Ultraschall der Medizin. 2020;41(3):300–7
- Lichter Y, Topilsky Y, Taieb P, Banai A, Hochstadt A, Merdler I, et al. Lung ultrasound predicts clinical course and outcomes in COVID-19 patients. Intensive Care Med [Internet]. 2020;46(10):1873–83.
Bomba dik včera som si ešte pozeral a čítal lichtensteina aby som si to ešte ozrejmil a zopakoval, dik veľmi inštruktážne
Ďakujeme pekne za poučnu inštruktáž. S úctou S.Majetnik
Díky moc!
…veľmi zaujímavé, dosť podrobné, to už treba byť dosť dobrý v pľúcnej sonografii….
Pro LUS je důležitá správně identifikovat jednotlivé nálezy (,,linie,,) a celý obraz jednotlivých nálezů, jejich kombinací a distribuce dát do klinického kontextu = ideální nástroj do rukou ošetřujícího lékaře /POCUS/. Echokardiografie je myslím daleko obtížnější….
Skvělé , díky moc
čierná peterová
Naprosto souhlasím s komentářem o webinářích – LUS je třeba poctivě „nakoukat“. Bohužel, čím déle ji dělám, tím míň mám pocit, že jí umím. Mít respekt je ale jistě lepši, než přehnané sebevědomí. A naprosto souhlasím i s tím, že sono a zejména LUS patří do rukou klinika. Bez širšího kontextu se zde člověk neobejde.
Děkuji za skvělé materiály a vše, co děláte, jste super!
M.