Případ ukazuje charakter postižení plic u COVID-19 zachycené pomocí LUS.

Jedná se o pacienta bez významnějších komorbidit, na umělé plicní ventilaci.

5 dnů před vyšetřením pomocí LUS bylo provedeno CT vyšetření:

U pacienta bylo provedeno UZ vyšetření plic, pro orientaci o místě přiložení sondy poslouží toto schéma:

Vyšetření začínáme u na zádech ležícího pacienta ventrálně: 

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, červený bod vlevo

Zobrazen bat sign. A-profil, ojediněle I-linie (žlutě). Fyziologický nález.

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, mediálně od žlutého bodu vlevo

Zobrazen bat sign. Pouze v malé části Merlinova prostoru (modře) vlevo A-profil, ze zbylého průběhu zobrazené pleurální linie (červeně) nahromadění B-linií = B3-Profil. Žebra a jejich akustické stíny (hnědě).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, žlutý bod vlevo

Zobrazen bat sign. Cca 1 cm velká subpleurální konsolidace se shred linií ohraničující ji od přilehlé ještě vzdušné plíce, tak však charakteru white lung (splývající B-linie tvořící hyperechogenní prostor pod konsolidací). V pravé části obrazu mezižeberní prostor s blízko sousedícími B-liniemi (B3).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, laterálně od žlutého bodu vlevo

V levé části zobrazeného mezižeberního prostoru pod pleurální linii A-profil (fyziologický nález). Uprostřed subpleurální konsolidace se shred linií ohraničující ji od přilehlé ještě vzdušné plíce (červeně) , tak však charakteru white lung (splývající B-linie tvořící hyperechogenní prostor pod konsolidací). V pravé části obrazu ve výdechu zobrazen náznak další subpleurální konsolidace (žlutě).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, laterálně a kraniálně od žlutého bodu vlevo. Posun sondy směrem kaudálně a postupně zobrazena tři mezižebří s odlišným charakterem postižení subpleurálního prostoru:

V kraniálním zobrazeném mezižebří A-profil.

Ve středním mezižebří nález viz předchozí snímek.

V posledním (kaudálním) mezižebří pak B3-Profil střídající se s A-profilem v závislosti na angulaci sondy. Při zobrazení B-profilu pak vidět u ztluštění a drobná nerovnost pleurální linie.

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, zelený bod vlevo

Nahromadění až splývání B-linii tvořící obraz IS vysokého stupně (B3 až white lung). Pleurální linie se zdá být zesílená s drobnými nepravedlnostmi.

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, červený bod vpravo

A-profil, místy se objevuje krátké zesílení pleurální linie (žlutě). Místy se zobrazuje v daný časový interval jedna až maximálně dvě B-linie (červeně). Nález dalších vertikálních artefaktů (modře) nelze hodnotit jako B-linie. Závěrem je v tomto případě A-profil, je však nutno tuto oblast prozkoumat i v bezprostředním okolí. A-linie žlutě.

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, žlutý bod vpravo

V levé části obrazu tzv. O-profil s naznačenými sub-A-liniemi a ojediněle I-liniemi (oranžově). V pravé (kaudální) části mezižebří pak nahromadění až splývání B-linii tvořící obraz IS vysokého stupně (B3 až white lung, žlutě). Pleurální linie se zdá být zesílená s drobnými nepravedlnostmi.

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, zelený bod vpravo

V prvním zachyceném mezižebří nahromadění až splývání B-linii tvořící obraz IS vysokého stupně (B3 až white lung). V pravé (kaudální) části pak A-profil s několika I-liniemi.

Posunem sondy kraniálně zobrazen další mezižeberní prostor – zde obraz IS vysokého stupně (B3 až white lung) a subpleurální konsolidace ohraničené k ještě částečně vzdušné plíci shred linií.

Pacient otočen do pronační polohy a vyšetření dorzálně:

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, modrý bod vpravo

Cca 2×1 cm velká subpleurální konsolidace, k ještě vzdušné plíci ohraničená shred linií (žlutě), v konsolidaci statický punktiformní air-bronchogram (červeně). Okolní plíce jak subpleurálně tak pod konsolidací s vysokým stupněm intersticiálního postižení (splývající B- a sub-B-linie, zeleně).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, kaudálně od modrého bodu vpravo

Zachycena bránice a játra. Nad bránici krátký úsek plíce s A-profilem s I-linií (oranžově) a B-linií (červeně), nad ním pak IS syndrom vysokého stupně se zesílením a zneostřením pleurální linie. Bez detekce pleurálního výpotku (pacient ale v poloze na břiše, tento prostor nyní není gravitačně dependentní).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, kaudálně od modrého bodu vpravo, následuje posun sondy něco mediálně

Zachycena bránice a játra, mediálně pak pararenální tuk vpravo. Nad bránici krátký úsek plíce s A-profilem, nad ním pak IS syndrom vysokého stupně se zesílením a zneostřením pleurální linie a drobnou subpleurální konsolidací (žlutě).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, růžový bod vpravo

Převážně zachycen A-profil, místy s ojedinělými B-liniemi. V kraniálním mezižebří pak v jeho horním okraji splývající IS (white lung, oranžově). Minimální angulace a pohyb sondy v laterální směru často podstatně mění kvalitu obrazu A-profilu.

Posun sondy kaudálně:

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, posun kaudálně pod růžový bod vpravo

Převážně zachycen A-profil, místy s ojedinělými B-liniemi. Minimální angulace a pohyb sondy v laterální směru často podstatně mění kvalitu obrazu A-profilu. V posledním (kaudálním) mezižebří pak obraz splývajícího IS (white lung, zeleně) postihující krátký úsek plíce s drobnou subpleurální konsolidací (žlutě), kaudálně pak B-linie (červeně) a I-linie (oranžově).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, modrý bod vlevo

Druhé mezižebří nad bránicí ve své kraniální části s intersticiálním syndromem vysokého stupně a nahromaděním drobných několikamilimetrových subpleurálních konsolidací. Kaudálně a v prvním nadbráničním mezižebří pak A profil s I-liniemi (toto zde jako fyziologický nález). Bez detekce pleurálního výpotku (pacient ale v poloze na břiše, tento prostor nyní opět není gravitačně dependentní).

Interkostální řez kolmo na mezižeberní prostor, kraniálně od modrého bodu vlevo

Ve větší části zobrazeného mezižebří je zachycena subpleurální konsolidace s nepravidelným ohraničením k přilehlé ještě vzdušné plíci (shred line) a obsahující ojediněle punktiformní statický air-bronchogram. Okolní plíce s vysokým stupněm intersticiálního syndromu. Velikost konsolidace kraniokaudálně cca 2 cm.

Maximální nález nacházíme mezi modrým a zeleným bodem vpravo:

Pleurální linie zde viditelná jako hyperechogenní jen v kraniálním mezižebří zachyceném na začátku záznamu a pak ojediněle ­v krátkých úsecích. Ve větší části zobrazeného mezižebří je zachycena subpleurální konsolidace s nepravidelným ohraničením k přilehlé ještě vzdušné plíci (shred line) a obsahující punktiformní statický air-bronchogram. Okolní plíce s vysokým stupněm intersticiálního syndromu. Velikost konsolidace kraniokaudálně cca 3-4 cm.

Rotace sondy o 90st, mezižebří nyní zobrazeno podélně na průběh žeber (ta nyní mimo rovinu řezu a nezobrazena):

Zobrazena největší zachycená konsolidace. Ohraničení vůči vzdušné plíci v hloubce neostré (shred sign). Punktiformní statický air-bronchogram. Laterální rozměr konsolidace 3-4 cm.

Přechodná aplikace vysokého PEEP (elevace z 12 na 20 mbar) a sledování chování této konsolidace:

Vidíme oslabení lung slidingu, bez detekce změny charakteru a rozsahu konsolidace. Demonstrována tímto nerecruitabilita takovýchto konsolidací.

Laterálně od tohoto bodu pak nacházíme tento nález:

V kraniálním mezižebří intersticiální syndrom vysokého stupně se subpleurální konsolidací v jeho kraniální části. O mezižebří níže (zde přímo nad bránicí) pak A-profil.

Závěr:

• Fokální IS na mnoha místech povrchu plic (viz popsané lokalizace) střídající se s A-profilem (fyziologickým nálezem) – tzv. spared areas.
• Několik subpleurálních konsolidací odpovídající zánětlivé infiltraci, největší vpravo dorzobazálně 3-4 x 3-4 cm.
• Bez detekce pleurálního výpotku.
• Lung sliding zachován a poměrně slušně vyjádřen i ve ventrálních partií plic.
• Nerecruitabilita jedné z konsolidací, vzhledem k predilekci výskytu konsolidací i IS postižení dorzolaterálně predikce dobrého efektu pronační polohy.