Dokumentace sonografického vyšetření – doporučení ČSUM

Dokumentace sonografického vyšetření – doporučení ČSUM

Aktualizace: Říjen 2019

 

Zásady

  • Kvalitní a úplná dokumentace je nedílnou součástí sonografického vyšetření
  • Rozsah dokumentace se odvíjí od typu sonografického vyšetření (kompletní sonografické vyšetření, POCUS/echoskopie)
  • Obrazová dokumentace je nedílnou součástí
  • Zajištění předání informace z vyšetření odesílajícímu lékaři (pokud nejde o POCUS), v případě urgentní diagnózy i okamžitě

 

 

Struktura dokumentace kompletního vyšetření a POCUS sonografie kromě echoskopie

  • Identifikace pacienta, datum a čas vyšetření
  • Popis lokalizace sonografického vyšetření (např. sonografie břicha)
  • Vhodná je slovní formulace indikace vyšetření / klinické otázky (u POCUS), u konsiliárního vyšetření pak porozumění diagnostické otázce a klinickým informacím předávaných s žádankou odesílajícím lékaře
  • Identifikace přístroje
  • Informace o přítomnosti informovaného souhlasu popř. důvodu jeho absence
  • Popis nálezů vyšetřované oblasti zájmu (dokumentace fyziologického nálezu, popis patologií)
  • Interpretace nálezů vyšetřujícím, případně s diferenciálně diagnostickou rozvahou a doporučením dalších vyšetření
  • Obrazová dokumentace
  • Identifikace vyšetřujícího a jeho podpis s datem a časem vyhotovení dokumentace tohoto vyšetřen
  • Další důležité relevantní informace (např. limitace vyšetření, např. nemožnost zobrazení části orgánu pro konstituci pacienta)

 

 

Dokumentace echoskopie

  • Nálezy echoskopie zapisujeme přímo do dekurzu/dokumentace klinického vyšetření pacienta jako součást fyzikálního vyšetření v ambulanci/ u lůžka pacienta
  • Dokumentace pacienta tedy sama obsahuje identifikaci pacienta, datum a čas vyšetření
  • Identifikace přístroje – lze definovat obecně platným standardem na oddělení/ambulanc
  • Popis obsahuje nálezy vyšetřované oblasti zájmu (fyziologických i patologických) relevantní ke klinické otázce
  • Interpretace nálezů vyšetřujícím, diferenciálně diagnostická rozvaha a doporučení dalších vyšetření je pak součástí vlastní pacientovy dokumentace
  • Obrazová dokumentace pouze v případě patologického nálezu
  • Identifikace vyšetřujícího a jeho podpis s datem a časem je součástí vlastní dokumentace pacienta

 

Náležitosti obrazové dokumentace

 

Obrazová dokumentace musí obsahovat:

 

  • fyziologický či patologický nález přímo se vztahující k indikaci vyšetření
  • každý snímek/smyčka musí obsahovat údaje o vyšetřované osobě, datum a čas vyšetření a základní parametry nastavení přístroje (UZ frekvence, hloubka zobrazení, umístění fokusu)
  • v případě vyšetření Dopplerem pak i informace o použité UZ frekvenci pro Dopplerovské vyšetření, PRF/nastavení škály rychlostí, gainu Dopplera a wall filtrů
  • přednostně je doporučeno využívat elektronických médií, tištěná podoba je však také přípustná
  • vhodné doplnění piktogramem polohy a orientace UZ sondy při vzniku obrazu

 

Popis patologického nálezu

  • Lokalizace
  • Tvar
  • Velikost (rozměry ve třech rovinách)
  • Ohraničení vůči okolí
  • Echotextura/Echostruktura
  • Echogenita
  • Uniformita
  • event. Charakter perfuze (Doppler či nedoplerovské metody zobrazení perfuze) – kvantita vaskularizace, její geometrická distribuce a event. ložiskové výpadky perfuze
  • event. Elastografie

 

Správná zpráva o vyšetření je ta, která odpovídá na klinickou otázku!

 

 

Literatura

 

 

Text ve formátu pdf naleznete ke stažení zde.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *